Câncer de Bexiga

Extraído do Manual de Normalização em Cancêr Urológico Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

I – Epidemiologia

Incidência: Nos Estados Unidos constitui a quarta causa de câncer no homem (6%) e a oitava causa na mulher (3%). Ocorre na proporção 1:4 em homens e mulheres e prevalece a partir da 5a década de vida.

Tendência: Incidência subiu 5% nos últimos 25 anos, a mortalidade caiu de 36% no período.

Fatores de Risco: Cerca de 45% dos casos de câncer de bexiga associam-se ao consumo de cigarro e 10% relacionam-se a fatores ocupacionais, principalmente exposição a derivados do petróleo, utilizados nas industrias do couro, tintas, borracha e cabos elétricos. Infestação por Schitossoma hematobium (Oriente médio) associa-se a carcinoma epidermóide de bexiga; radioterapia e uso de ciclofosfamida são responsáveis por alguns casos de carcinoma transicional.

História Natural: A sobrevida de 5 anos para todos os estágios é de 84%, sendo de 96% em tumores localizados superficiais, de 51% em tumores invasivos e 7% em tumores metastáticos.
Constituem fatores independentes de progressão (recidiva em estágio mais avançado), o estágio da doença (favorável £ T2a), o grau histológico da lesão (baixo grau é menos agressivo) e a presença de carcinoma “in situ” (chances de progressão de ± 85%).

Constituem fatores de risco para recorrência (recidiva no mesmo estágio), o diâmetro da lesão (risco de 4 vezes quando maior de 3 cm), lesões múltiplas (risco de 4 vezes), história de recidivas prévias (risco de 3 vezes quando > 2), grau histológico do tumor (risco de 2 vezes quando alto grau) e mutação do gene p53 (risco de 2 – 3 vezes).

II – Patologia

Carcinoma de células transicionais (92%), carcinoma epidermóide (6%) e adenocarcinoma (1%) constituem as três principais neoplasias de bexiga. Sob o ponto de vista histológico, os carcinomas de células transicionais são classificados em papiloma, carcinoma “in situ”, tumores de baixo grau (I e II de Ash) e tumores de alto grau (III e IV de Ash).
Metástases em carcinomas de células transicionais de bexiga surgem mais freqüentemente em linfonodos retroperitoneais (78%), fígado (38%), pulmão (36%) e ossos (27%).

III – Estagiamento

Tumor Primário (T)

TX - Tumor primário não classificado
TO - Sem evidência de tumor
Ta - Tumor papilar restrito à mucosa
Tis - Carcinoma “in situ”
T1 - Tumor com invasão da submucosa
T2 - Tumor com invasão muscular
T2a - Invasão muscular superficial
T2b - Invasão muscular profunda
T3 - Tumor com infiltração da gordura peri-vesical
T3a - Invasão microscópica
T3b - Invasão macroscópica
T4 - Tumor com invasão de estruturas adjacentes
T4a - Invasão da próstata, útero ou vagina
T4b - Invasão da parede pélvica ou abdominal

Linfonodos Regionais (N)

NX - Linfonodos não classificados
NO - Sem metástases em linfonodos
N1 - Metástase £ 2 cm em um linfonodo
N2 - Metástase única de 2 – 5 cm ou em vários linfonodos < 5 cm
N3 - Metástases única ou múltiplas, > 5 cm

Metástases à Distância (M)

MX - Metástases não classificadas
MO - Sem metástases à distância
M1 - Metástases à distância presentes

IV – Diagnóstico §

Tumor Primário

1. Exames Básicos

.:: Hematológicos: hemograma, creatinina
.:: Urina: sedimento, citológico
.:: Ultrassom do trato urinário
.:: Urografia excretora
.:: Cistoscopia e biópsia endoscópica

2. Exames Opcionais

.:: Toque sob narcose
.:: Tomografia ou ressonância da pélvis

3. Exames Experimentais

.:: BTA stat
.:: NMP-22
.:: Telomerase

Metástases

1. Exames Básicos

.:: Hematológicos: hemograma, creatinina, transaminases, fosfatase alcalina, CEA
.:: Radiografia de tórax
.:: Tomografia ou ressonância de abdomem

2. Exames Opcionais

.:: Cintilografia óssea (dor ou fosfatase alcalina alterada)
.:: Tomografia ou ressonância óssea (cintilografia alterada)

V – Tratamento §

Tumores Superficiais de Baixo Risco (Ta, NO, MO, Papilomas)

1. Tratamentos Básicos

.:: Ressecção transuretral
.:: Cistectomia parcial (tumor em divertículo)

2. Tratamentos Opcionais:

.:: Cistectomia total (Tumores muito extensos, sem resposta ao tratamento tópico)
.:: Erradicação com laser (inconveniente: impossibilidade de estudo anátomo-patológico)
.:: Fulguração à céu aberto (lesões extensas)

Tumores Superficiais de Alto Risco (T1, NO, MO, Alto Grau, Diâmetro > 3 cm, Lesões Múltiplas, Lesões Recorrentes, Carcinoma “in situ” Presente, p53 Mutado)

1. Tratamentos Básicos

.:: Ressecção transuretral seguida de BCG tópico (aplicações semanais, 8 – 10 vezes, depois

3. aplicações semanais no 6o , 12o , 18o , 24o , 30o e 36o meses)

.:: Ressecção transuretral seguida de re-ressecção após 2–3 meses (sob narcose, tumores extensos)

2. Tratamentos Opcionais

.:: Ressecção transuretral seguida de quimioterapia tópica (mitomicina-C, adriamicina, tio–tepa)
.:: Cistectomia total (tumores muito extensos)

Carcinoma “in situ”

1. Tratamento Básico

.:: BCG tópico (aplicações semanais, 8 – 10 vezes, depois 3 aplicações semanais no 3o ,6o ,12o ,18o ,24o ,30o e 36o meses)

2. Tratamentos Opcionais

.:: Quimioterapia tópica (Mitomicina-C, Adriamicina, Tio-Tepa)
.:: Cistectomia radical

3. Tratamentos Experimentais

.:: Imunoterapia com Interferon
.:: Fototerapia com agentes fluorescentes

Tumores Invasivos Profundos (T2 – T3a, No, MO)

1. Tratamentos Básicos

.:: Cistectomia parcial (tumores únicos, de cúpula, sem carcinoma “in situ”)
.:: Cistectomia radical

2. Tratamentos Opcionais

.:: Radioterapia externa
.:: Radioterapia + cisplatinum (radiossensibilizador)
.:: Quimioterapia sistêmica primária (M-VAC, CMV ou TIP, 4 ciclos)

3. Tratamentos Experimentais

.:: Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de Cistectomia
.:: Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de Radioterapia
.:: Cistectomia seguida de quimioterapia adjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

Tumores Invasivos com Extensão Peri-vesical (T3b – T4, No, MO)

1. Tratamento Básico

.:: Cistectomia radical

2. Tratamento Opcional

.:: Cistectomia + quimioterapia adjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

Recorrência Local Após Cistectomia

1. Tratamentos Básicos:

.:: Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)
.:: Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica

2. Tratamento Opcional:

· Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC ou CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de radioterapia

Recorrência Local Após Radioterapia

1. Tratamento Básico

.:: Cistectomia radical

Doença Metastática Regional

1. Tratamentos Básicos

.:: Cistectomia e linfadenectomia extensa seguida de quimioterapia adjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

2. Tratamentos Opcionais
.:: Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de cistectomia e linfadenectomia extensa
.:: Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

Doença Metastática Avançada (T qualquer, N3 ou M1)

1. Tratamento Básico

.:: Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

2. Tratamento Opcional

.:: Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica de lesões residuais.

3. Tratamento Experimental

.:: Quimioterapia primária (GA, 5 ou 6 ciclos seguido de TIP, 3 ou 4 ciclos)


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