Refluxo Vésico-Ureteral

Descoberto no final do século XIX, o refluxo vésico-ureteral tem uma história marcada por períodos distintos. Hutch nos anos cinqüenta chamou a atenção para a junção vésico-ureteral, demonstrando a responsabilidade da mesma na etiologia do refluxo vésico-ureteral e propondo uma maneira de cura-lo.

É o início da “fase cirúrgica”, que viu explodir numerosas técnicas, como as de Leadbetter e Politano em 1958, Gregoir em 1964 e Cohen em 1975. Com estas técnicas e a experiência adquirida, somando os excelentes resultados, operamos muitas crianças com refluxo. Em oposição a esta atitude agressiva, os autores ingleses entraram em uma “fase medicamentosa”. Os trabalhos experimentais de Philip Hansley demonstraram não só a etiologia e o mecanismo das lesões renais, como também a possibilidade da cura do refluxo com profilaxia medicamentosa e ausência de cirurgia.

Mais recentemente, com o auxílio do exame urodinâmico, evidenciou-se o papel da disfunção vésico-esfincteriana, mesmo discreta, na etiologia ou manutenção do refluxo.
Em resumo, hoje, com estes conhecimentos, podemos fazer uma análise objetiva da criança com refluxo e combinar os métodos terapêuticos, tanto clínicos como cirúrgicos, para melhor protegermos os rins de nossos pacientes.

Definição

O refluxo vésico-ureteral é o retorno de urina da bexiga para o rim, devido a uma incompetência do sistema valvular da junção uretero-vesical. Isto acontece devido a dois mecanismos:

Primário
É uma anomalia isolada e congênita do sistema anti-refluxo.

Secundário
É uma anomalia adquirida que afeta o sistema anti-refluxo, podendo ser uma lesão local ou um defeito de funcionamento vésico-esfincteriano (hiper-pressão vesical, de- feito de esvaziamento vesical,...)

Consequências

Elas são múltiplas

Infecção: Como em todas as uropatias, o refluxo não é ocasionado pela infecção, mas pela estase ureterovesical. O risco é exatamente por levar a infecção até o parênquima renal.

Cicatrizes no parênquima renal: São lesões muito graves, sendo denominada nefropatia do refluxo. Podem ser detectadas de duas formas:

• Cicatrizes córtico-papilares: São focais, lesando a região drenada por um ou mais cálices, com isto determinando uma cicatriz focal e alterando o contorno renal.
• Contração renal: É uma lesão global do rim com contração homogênea, levando a uma diminuição do parênquima como um todo. É mais rara.

Urografia demonstrando nefropatia do refluxo

Estas lesões são decorrentes do refluxo intra-renal.

Clínica

Quadro de infecção urinária recidivante é o dado mais freqüente encontrado em crianças portadoras de refluxo (90% dos casos). Os outros 10% são crianças onde o refluxo é um achado: antecedentes de refluxo, US antenatal, pesquisa de outra patologia (estenose JUP, litíase,...).

Diagnóstico

Normalmente é feito com o uso de ultrassom ou urografia excretora para avaliação do trato urinário alto e uretrocistografia ou cistografia isotópica para avaliar a bexiga, ureteres e uretra. Estes métodos poderão demonstrar a existência de outras anoma- lias vesicais associadas, como divertículo paraureteral e ureterocele.

Nos casos em que houver suspeita clínica de obstrução, a urodinâmica deve ser realizada.

Classificação

Existem múltiplas classificações descritas na literatura. A que nós utilizamos
é a chamada internacional (Comitê Internacional de Estudo do Refluxo).

Grau I – refluxo no ureter pélvico
Grau II – refluxo ureteropielocalicilar sem dilatação
Grau III – refluxo ureteropielocalicilar com dilatação
Grau IV – Dilatação ureteropielocalicilar, com baqueteamento e deformação calicilar
Grau V – Dilatação e tortuosidade ureteral intensa, com dilatação e deformidação das papilas.
RIR – Refluxo intra-renal não faz parte da classificação, mas é um fator de gravidade a mais.

Devemos lembrar casos particulares:

1 – Refluxo em duplicidade ureteral – Normalmente o refluxo ocorre na unidade inferior devido ao trajeto intravesical mais curto; porém, ele pode ocorrer raramente na unidade superior.
2 – Refluxo associado à estenose de JUP – Ele pode ser conseqüência , em refluxos graves Grau V ou apresentar-se como dois defeitos congênitos.
3 – Megaureter com refluxo – É complexo e necessita de tratamento individual, geral- mente cirúrgico.

Tratamento

• Clínico

Tem como objetivo o tratamento da infecção inicial, seguido de quimiopro-filaxia com o intuito de evitar recidivas e aguardar o crescimento da criança visando o desaparecimento do refluxo. Vários fatores devem ser avaliados para se tomar a decisão de se tratar clinicamente:

a) baixo grau do refluxo;
b) ausência de patologias associadas;
c) família confiável;
d) ausência de recidivas infecciosas.

A medicação deve ser á base de quimioterápicos (ás vezes antibióticos) em subdosagem de forma contínua e com controle laboratorial periódico. A avaliação radioló - gica deve ser anual. Se houver disfunção miccional o tratamento deve ser concomitante.

• Cirúrgico

Ele é necessário quando encontramos anomalias orificiais importantes, quando há patologias associadas ou quando não se consegue controlar a infecção.O princípio de todas as técnicas cirúrgicas é o de recriar um trajeto submucoso mais longo, para restabelecer um sistema valvular competente.

• Técnicas Extravesicais
As principais são as descritas por Lich e Gregoir

A – Incisão do detrusor
B – Criação do leito ureteral
C – Colocação do ureter dentro do leito, contra a mucosa
D – Fechamento do detrusor sobre o ureter

• Técnicas Intravesicais

Elas são inúmeras, porém todas obedecem aos mesmos princípios.

A – Dissecção intravesical do ureter
B – Politano-Leadbetter – o ureter penetra na bexiga por um orifício mais alto e vem se implantar no local original.
C – Cohen – o ureter guarda o seu local original de entrada na bexiga. O túnel submucoso é transversal.
D – Glenn Anderson – o orifício de entrada é o mesmo; porém, o avançamento é em direção ao colo vesical.

• Casos Especiais
Cada caso deve ser analisado individualmente; porém, existem certas condutas que adotamos de forma geral.

a) Refluxo bilateral – Quando existe ou mesmo existiu refluxo bilateral optamos por realizar a cirurgia bilateralmente, no mesmo tempo, intra ou extra-vesical.

Técnica de Cohen bilateral
A – Dissecção dos dois ureteres
B – Passagem dos dois ureteres paralelamente no mesmo túnel

b) Divertículo paraureteral – Deve ser dissecado ao mesmo tempo que o ureter e colocado para dentro da bexiga. Quando muito grandes devem ser resseca-dos.

c) Duplicidade ureteral – Os dois ureteres são dissecados conjuntamente, sendo feita uma incisão perimeatal única. (os dois são tratados como um só).

d) Megaureter com refluxo – Quando muito dilatado fazemos uma ressecção com remodelagem e geralmente associamos a técnica de bexiga psôica.

e) Refluxo + Estenose de junção pieloureteral – Tratamos primeiro a estenose de JUP e posteriormente, em outro tempo, o refluxo.

A – Reimplante de ureter duplo
B – Megaureter – modelagem à Hendren
C – Bexiga psôica – utilizada em casos de ureter curto ou megaureter

• Tratamento Endoscópico

Consiste na injeção submucosa de uma substância que promoverá um alongamento do trajeto ureteral submucoso, melhorando a “válvula”. Várias substâncias podem ser utilizadas. Os trabalhos científicos demonstram análises estatíticas muito interessantes; porém, ao se avaliar verificamos que muitos pacientes são portadores de refluxo de baixo grau e que poderiam ser curados com acompanhamento.

• Técnica – introduzimos uma agulha endoscópica através do cistoscópio e a dirigimos para a entrada do meato, perfurando a mucosa em sua porção posterior. A seguir injetamos a substância em quantidade suficiente para ocluir a visão do meato.

Substâncias

Teflon – Micropartículas de PTFE (politetrafluoroetileno) embebidas em glicerina. Possui uma grande inércia química e biológica. A crítica a esta substância é a sua migração para outros órgãos, sobretudo pulmão. Não foi descrita nenhuma complicação de seu implante.

Colágeno – É uma pasta constituída de fibras de colágeno purificado de origem bovina. Além de sua migração, pode provocar reação alérgica e sua limitação é o preço.

Silicone – É formado de microesferas de silicone (polidimetilsiloxane) em suspensão em um hidrogel reabsorvível. A vantagem sobre o teflon é o fato de não migrar e a desvantagem é o preço.

Dextranômero – São microesferas em uma solução de ácido hialurônico estabilizado, de origem não animal. Quimicamente são polisacarídeos biodegradáveis, não apresentando reação alérgica e não migram. Seu inconveniente é o preço muito elevado.

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